Behandeling en evaluatie
Als via screening en diagnostiek (een hoog risico op) ondervoeding is vastgesteld, is het advies een diëtist in te schakelen voor uitgebreide beoordeling van de voedingstoestand (nutritional assessment) en het opstellen van een behandelplan. In de meeste zorginstellingen zijn protocollen beschikbaar of zijn afspraken gemaakt over wanneer een diëtist ingeschakeld kan worden. Ook met behulp van de Artsenwijzer Diëtetiek kan een zorgprofessional bepalen wanneer inschakelen van een diëtist zinvol is.
NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK – 2017;72(T).
Behandeling volwassenen
Opstellen behandelplan
De behandeling van ondervoeding is maatwerk. Voor sommige ziektebeelden en aandoeningen zijn specifieke richtlijnen opgesteld (zie meer informatie). Om een goed behandelplan op te stellen worden gegevens verzameld door de diëtist met betrekking tot de hulpvraag, motivatie en verwachtingen van een patiënt, ziekte(geschiedenis) en aandoeningen, metabole, psychische en sociale factoren.
Daarnaast is uitgebreide beoordeling van de voedingstoestand essentieel, daarbij is minimaal informatie nodig over:
1. voedselinname, verbruik en verliezen;
2. lichaamssamenstelling en nutriëntenreserves;
3. functionele parameters;
4. ziektetoestand.
De eerste drie punten maken onderdeel uit van het nutritional assessment. Informatie over de ziektetoestand (metabole status/inflammatie, als indicator voor de ziekte-ernst), geeft aanvullende informatie over het type ondervoeding.
Op basis van de gegevens uit de diagnostiek wordt de diëtistische diagnose geformuleerd. Hierin staan de problemen op (onder)voedingsgebied centraal en wordt de samenhang beschreven (oorzaak en gevolg) met de medische, externe en persoonlijke factoren die hierop van invloed zijn. Vervolgens wordt in overleg met de patiënt (en eventueel naasten) het behandelplan en de behandeldoelen bepaald.
Meer informatie
Het nutritional assessment:
Richtlijnen specifieke doelgroepen:
Voedingsbehoeften: energie, eiwit en micronutriënten
Een belangrijk kenmerk van de behandeling bij (risico op) ondervoeding is het streven naar voldoende inname van energie (kilocalorieën/kilojoules) en eiwit. Doel hiervan is om het verlies van spiermassa te stoppen of te beperken.
De variatie in totale energiebehoefte tussen patiënten is groot, door verschillen in zowel ruststofwisseling als energieverbruik door lichamelijke activiteit en ziekte. Voor het bepalen van de ruststofwisseling heeft meting met behulp van indirecte caloriemetrie de voorkeur boven het schatten met behulp van een formule. Omdat voor indirecte caloriemetrie specifieke apparatuur nodig is die op de meeste plekken niet beschikbaar is, wordt door diëtisten in de praktijk het meest gebruikgemaakt van schatting op basis van een formule.
De eiwitbehoefte is afhankelijk van de leeftijd, de hoeveelheid vetvrije massa, hoeveelheid en soort lichamelijke activiteit, ernst van de ziekte en eventueel gebruik van corticosteroïden. De huidige aanbevelingen varieren van 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht bij gezonde volwassenen tot 1,7 gram (en soms nog hoger) eiwit per kilogram lichaamsgewicht bij ernstige ziekte.
In een gezonde situatie zijn de eiwitopbouw en afbraak in balans. Bij ziekte en veroudering is de balans negatief door onder andere:
• onvoldoende eiwitinname
• verminderde benutting van eiwit (anabole resistentie)
• verminderde gevoeligheid van de spier door inactiviteit (anabole resistentie)
• een verhoogde eiwitbehoefte door inflammatie.
• veranderde digestie en absorptie
Er is overeenstemming dat in deze situaties meer eiwit nodig is dan in een gezonde situatie, ongeacht of iemand ondervoed is. In het algemeen wordt hierbij een minimale hoeveelheid van 1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht aangehouden.
De aanbevolen hoeveelheden van micronutriënten zoals vitaminen, mineralen en spoorelementen zijn opgesteld door de Gezondheidsraad en bestemd voor gezonde personen. Door gebrek aan goed onderzoek is onduidelijk in hoeverre tijdens ziekte een veranderde behoefte aan micronutriënten bestaat. Daarom gelden tijdens ziekte in het algemeen dezelfde aanbevolen dagelijkse hoeveelheden als voor gezonde personen. De diëtist beoordeelt als onderdeel van de diagnostiek of sprake is van risico’s op tekorten aan micronutriënten.
Meer informatie
Eiwitrijk dieet:
Ga naar de database met energie- en eiwitrijke producten
Dieetvoeding voor medisch gebruik
De diëtist zal de voeding optimaliseren, rekening houdend met de voorkeuren en gewoonten van de patiënt. Als met gewone voeding de behandeldoelen niet gehaald kunnen worden is gebruik van dieetvoeding voor medisch gebruik geïndiceerd, bijvoorbeeld eiwitsupplementen, drinkvoeding, sondevoeding, parenterale voeding (zie hiernaast voor meer informatie).
De algemene stelregel die hierbij gebruikt wordt is:
Bij een inname 75 – 100% van de vastgestelde behoeften bestaat het behandelplan uit eiwit- en energierijke voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel aanvullend drinkvoeding of eiwitsupplementen.
Bij een inname 50% – 75% van de vastgestelde behoeften is het advies drink- en/of sondevoeding naast eiwit- en energierijke voeding.
Is de inname minder dan 50% van de behoeften en is er geen kans op snelle verbetering van de inname, dan is volledige sondevoeding aangewezen, aangevuld met wat per os mogelijk is.
Totale parenterale voeding (TPV) is geïndiceerd wanneer langer dan zeven dagen niet voldoende gevoed kan worden via het maag-darmkanaal omdat enterale voeding niet of onvoldoende mogelijk is of contra-geïndiceerd is.
Op basis van de specifieke kenmerken en individuele situatie en wensen van de patiënt kan worden afgeweken van bovenstaande.
Meer informatie
Drinkvoeding/(eiwit)supplementen:
Sondevoeding:
- Soorten sondes
- Richtlijn neus-maagsonde (V&VN)
- Sondevoeding algemeen
- Sondevoeding thuis
- Complicaties
Parenterale voeding:
Refeedingsyndroom
Het refeeding syndroom is een complicatie bij het starten van voeding bij ondervoede patiënten die langdurig (>3 dagen) geen orale inname hebben gehad. Herkennen en tijdig interveniëren is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en diëtist. Door het Nederlands Voedingsteam Overleg (NVO) is een richtlijn opgesteld voor preventie en behandeling van het refeedingsyndroom (zie rechts de link naar de NVO-richtlijn).
Evaluatie voedingstoestand volwassenen
Door te evalueren bepaalt een diëtist of het behandelplan moet worden bijgesteld. De wijze waarop en de frequentie waarmee evaluatie plaatsvindt, hangt mede af van de behandeldoelen en de ernst van ondervoeding. De meest gangbare methoden om een behandeling te evalueren zijn:
- Meten van de voedingsinname (eiwit en energie) vs. de voedingsbehoeften;
- Bijhouden gewicht en gewichtsverloop;
- Meten van spiermassa en -kracht;
- Bepalen van fysiek functioneren
- Verandering in mate van ziekte/inflammatie;
- Verandering in aan voeding gerelateerde klachten.
Het bereiken van balans tussen voedingsinname en voedingsbehoeften is in de meeste gevallen het belangrijkste korte termijn doel. Goed meten van de voedingsinname is hiervoor noodzakelijk. Onder andere de ‘Meet & weet’-methode kan daarvoor worden gebruikt (zie hiernaast voor meer informatie).
De frequentie van evaluatie verschilt per persoon. In geval van ernstige ziekte waarbij de (klinische) situatie mogelijk snel verandert, kan het nodig zijn om dagelijks te evalueren. Bij minder ernstig zieke en/of meer stabiele personen zal een diëtist na 1 of meerdere weken evalueren hoe het gaat.
