Algemene informatie en signalering

De European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) omschrijft ondervoeding als ‘Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.’

In een consensusstatement van ESPEN (2016) over de terminologie van klinische voeding, en daaraan gerelateerde afwijkingen en condities, wordt ondervoeding gezien als een aan voeding gerelateerde stoornis, naast sarcopenie en frailty, overgewicht, obesitas, micronutrientafwijkingen en het refeedingsyndroom.

Oorzaken volwassenen

Prevalentie volwassenen

Oorzaken ondervoeding volwassenen

De oorzaken van ondervoeding zijn in te delen in somatische, functionele, psychische en sociale factoren. Vaak spelen meerdere oorzaken tegelijkertijd.

Somatische factoren kunnen zijn: de ziektetoestand (inflammatie in verschillende gradaties) en symptomen/voedingsproblemen als gevolg van ziekte of de behandeling ervan, zoals verminderde smaak, reuk, eetlust, gebitsklachten, slikproblemen, een ontregeling van het honger- en verzadigingsgevoel, een verstoorde vertering en opname in het maagdarmkanaal en pijn.

Functionele factoren kunnen zijn: een verminderde mobiliteit, verminderde of geen mogelijkheid om boodschappen te doen en eten te bereiden en vermoeidheid.

Psychische factoren kunnen zijn: angst, verdriet, depressie en verminderde cognitie.

Sociale factoren kunnen zijn: eenzaamheid, geen sociaal netwerk om boodschappen te laten doen en armoede.

De determinanten specifiek bij ouderen zijn samengebracht in het DoMap-model. Deze piramide met determinanten (klik op de afbeelding rechts) is ontwikkeld door de MaNuEl (MalNutrition in the Elderly) knowledge hub. Klik hier voor de MaNuEl toolbox.

Voor thuiswonende mensen met dementie is in het TrEat-project een signaleringskaart ontwikkeld waarin signalen voor mogelijke voedingsproblemen en verhoogd risico op ondervoeding voor deze doelgroep zijn beschreven.

Denk ook bij kinderen na over de onderliggende oorzaak van de ondervoeding en behandel deze zo mogelijk. Zie voor de differentiaaldiagnose van ondervoeding bijlage 2 van de leidraad ‘Screening op, en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen’.

Prevalentie ondervoeding volwassenen

De prevalentie van ondervoeding is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog. Gemiddeld is één op de vier tot vijf patiënten in ziekenhuizen, zorginstellingen en de thuiszorg ondervoed. Risicogroepen voor ondervoeding zijn kwetsbare ouderen, kinderen en volwassenen die chronisch ziek zijn, een oncologische aandoening hebben, een grote operatie ondergaan of een ernstig trauma hebben.Op basis van verschillende Nederlandse onderzoeken en bronnen is de geschatte prevalentie van (hoog risico op) ondervoeding voor:

• Ziekenhuizen: 14-15% bij opname op basis van screening met MUST of SNAQ. Dit percentage varieert per medisch specialisme van 2-38%. (Factsheet NPOZ, 2015; Kruizenga et al., 2016)
• Ziekenhuizen (ouderen): 38% bij opname op de afdeling Geriatrie (Factsheet NPOZ, 2015; Kruizenga et al., 2016)

• Verpleeg en verzorgingshuizen: 15-20% (Rapportage LPZ, 2015).
• Thuiswonende 65-plussers: 8,5% (Zügül et al, 2023)

• Thuiswonende 85-plussers: 19% (Zügül et al, 2023)
• 65-plussers met thuiszorg: 16% (Zügül et al, 2023)

• 65-plussers met een slechte eetlust: 22% (Zügül et al, 2023)

• 65-plussers die alleen wonen: 13,5% (Zügül et al, 2023)

Gevolgen ondervoeding volwassenen

Ondervoeding heeft negatieve gevolgen voor de gezondheidstoestand van de volwassenen en kinderen. Onvoldoende voedingsinname in combinatie met ziekte en/of inactiviteit leiden tot een verminderde spiermassa wat een belangrijk kenmerk is van ondervoeding. Dit veroorzaakt een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit. Ondervoede personen hebben vaker een slechtere immuunstatus, een slechtere wondgenezing, een grotere kans op het ontwikkelen van decubitus, een lagere kwaliteit van leven en een verhoogde mortaliteit. Deze factoren dragen bijvoorbeeld bij aan een langere opnameduur, een slechtere respons op de medische behandeling (chemotherapie, radiotherapie) en een verhoogd gebruik van medicijnen, wat een toename van de zorgkosten met zich meebrengt.

In het SEO-rapport ‘Ondervoeding onderschat’ uit 2014 worden de totale kosten van ondervoeding door ziekte in Nederland geschat op bijna € 2 miljard in 2011. Onderzoek van het Kenniscentrum Ondervoeding bij meer dan een half miljoen volwassen Nederlandse ziekenhuispatiënten wees uit dat de opnameduur van de ziekenhuispatiënten die bij opname als ondervoed geclassificeerd waren 1,4 dag langer was.

Criteria ondervoeding volwassenen

In 2018 zijn wereldwijde consensuscriteria gepubliceerd voor ondervoeding bij volwassenen (GLIM). Een Nederlandse vertaling is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek.Het gebruik van deze criteria voor het vaststellen van ondervoeding door Nederlandse zorgverleners wordt door het Kenniscentrum Ondervoeding aanbevolen. Ondervoeding wordt vastgesteld in 2 stappen.

In stap 1 wordt gescreend op ondervoeding via een gevalideerd instrument (bijvoorbeeld SNAQ, MUST, SNAQ65+, MNA). Wanneer de uitkomst van de screening aangeeft dat iemand een verhoogd risico op ondervoeding heeft, wordt doorgegaan naar stap 2.

In stap 2 wordt vastgesteld of sprake is van ondervoeding aan de hand van kenmerkende (fenotypische) criteria en oorzakelijke (etiologische) criteria. De diagnose ondervoeding wordt gesteld als sprake is van ten minste één kenmerkend criterium EN ten minste één oorzakelijk criterium. Vervolgens wordt bepaald of iemand matig of ernstig ondervoed is (zie afbeeldingen rechts).

Typen ondervoeding volwassenen

Om de juiste behandeling in te kunnen zetten, is het belangrijk om na het stellen van de diagnose ondervoeding deze te specificeren naar onderliggende oorzaak. De volgende typen ondervoeding worden onderscheiden:

• chronische ziekte met inflammatie
• chronische ziekte met weinig tot geen inflammatie
• acute ziekte of trauma met ernstige inflammatie
• uithongering inclusief honger/voedseltekort gerelateerd aan socio-economische of omgevingsfactoren

Bij cachexie is altijd sprake van ondervoeding door chronische ziekte met inflammatie. Cachexie is een multifactorieel syndroom dat wordt gekenmerkt door een doorgaand verlies van skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) dat niet volledig kan worden gekeerd door conventionele voedingsbehandeling en leidt tot progressieve achteruitgang in functioneren. Cachexie komt onder andere voor bij een deel van de patiënten met COPD, chronisch hartfalen, kanker en een chronische nierziekte.

Sarcopenie en ondervoeding

Sarcopenie is een progressieve en gegeneraliseerde skeletspierstoornis (spierfalen) die is gerelateerd aan een verhoogde kans op ongunstige uitkomsten, waaronder vallen, breuken, lichamelijke beperkingen en sterfte. Het belangrijkste kenmerk is lage spierkracht. Ondervoeding en sarcopenie zijn twee verschillende aandoeningen die tegelijkertijd voor kunnen komen. Ondervoeding kan leiden tot sarcopenie. Het is daarom belangrijk om bij iemand met ondervoeding ook na te gaan of er sprake is van sarcopenie en andersom.

Kinderen

Prevalentie ondervoeding

In een grote Nederlandse studie was 19% van de kinderen acuut of chronisch ondervoed bij opname (academische ziekenhuizen 22%, algemene ziekenhuizen 17%). Het aandeel kinderen met chronische ondervoeding was significant hoger in de academische ziekenhuizen (14 versus 6%). De prevalentie van acute ondervoeding was het hoogst bij kinderen met een gastro-intestinale aandoening (Joosten et al., 2010).

Gevolgen ondervoeding

Hieronder staat een overzicht van de korte- en langetermijneffecten van ondervoeding bij kinderen (De Wit, 1994; Mehta, 2013; Colbert, 2004; Joosten, 2010, Multidisciplinaire richting ‘Eetstoornissen’ 2017). Een aantal studies heeft laten zien dat ondervoeding geassocieerd is met een slechtere uitkomstmaat.

Korte termijn:

• Neerwaartse afbuigende gewichtscurve;
• Verminderd welbevinden;
• Verminderde weerstand, vergrote kans op infecties;
• Gedragsproblemen, concentratieproblemen;
• Depressiviteit, angstklachten, obsessief denken;
• Vermoeidheid, lethargie;
• Frequent huilen;
• Verminderde vetmassa, verlies spiermassa;
• Langzamer herstel en complicaties bij ziekten en operaties;
• Oedeem;
• Verstoring van stofwisseling, hypoglykemie;
• Verstoring van het endocriene systeem, uitblijven van menstruatie.

Lange termijn:

• Neerwaartse afbuigende lengtecurve;
• Verminderde botopbouw/botontkalking, verminderde schedelgroei;
• Ontwikkelingsachterstand (cognitief, taal, gedrag);
• Afname spierkracht (pompkracht hart, ademkracht);
• Voedingsdeficiënties;
• Uitgestelde of vertraagde puberteit;
• Verzuim van school/werk, sociaal isolement;
• Verhoogde sterfkans.

Criteria ondervoeding

Om bij kinderen vast te stellen of sprake is van ondervoeding, is het nodig de lengte en gewicht van het kind te meten en deze gegevens uit te zetten in een groeicurve. Dit uitzetten kan in een groeicurve op papier, of digitaal in de Growth Analyzer. In de Nederlandse klinische praktijk wordt gebruikgemaakt van groeicurven waarop de SD-score is aangegeven. Het meest gehanteerde afkappunt voor ondervoeding is de <-2 SD.

Bij prematuren moet bij gebruik van de standaard groeicurven tot de leeftijd van twee jaar gecorrigeerd worden voor de vroeggeboorte. Hiertoe wordt de periode van de geboorte tot de à terme datum afgetrokken van de kalenderleeftijd.

Criteria acute ondervoeding

• Kinderen >28 dagen en <1 jaar: gewicht naar leeftijd <-2 SD • Kinderen >1 jaar: gewicht naar lengte <-2 SD • Alle kinderen: >1 SD afbuigende groeicurve in 3 voorafgaande maanden

Criteria chronische ondervoeding

• Alle kinderen: lengte naar leeftijd <-2 SD
• Kinderen <4 jaar: lengte naar leeftijd 0,5-1 SD afbuiging in 1 jaar • Kinderen >4 jaar: lengte naar leeftijd 0,25 SD afbuiging in 1 jaar

De standaarddeviatie beschrijft de mate van spreiding rondom een gemiddelde. Op basis van de normale verdeling zal per definitie 2,3% van de kinderen een gewicht of lengte hebben <-2 SD. Een SD-score <-2 is daarom niet altijd een teken van acute of chronische ondervoeding en moet in de context van de patiënt beoordeeld worden.

Voedingsanamnese en voedingstoestand - Dr. Jessie Hulst

Typen ondervoeding

Bij kinderen zijn er 3 typen ondervoeding te onderscheiden:

• acute vorm van ondervoeding
• chronische vorm van ondervoeding
• mengvorm van acute en chronische ondervoeding

Bij acute ondervoeding daalt het gewicht, maar is de lengtegroei nog niet achtergebleven. Bij acute ondervoeding wordt vooral gewichtsverlies gezien dat optreedt door een veranderd metabolisme en verminderde voedselinname, of -opname in een periode van ziekte. Bij chronische ondervoeding blijft zowel het gewicht naar leeftijd als de lengte naar leeftijd achter, maar is gewicht naar lengte normaal. Bij de mengvorm laten alle groeicurven (gewicht naar leeftijd, lengte naar leeftijd en gewicht naar lengte) een achterstand zien. Zie ook de figuur rechts.

Goede voorbeelden

Het Kenniscentrum Ondervoeding ondersteunt en stimuleert het delen van kennis en de ontwikkeling van voorlichtingsmaterialen over ondervoeding. Hieronder enkele goede voorbeelden van materialen van andere organisaties met extra toelichting over ondervoeding en specifieke onderdelen.