(Transmurale) samenwerking en overdracht

De verantwoordelijkheid voor het signaleren en behandelen van ondervoeding ligt niet bij één (zorg)professional of beroepsgroep. Bij patiënten/cliënten met (risico op) ondervoeding speelt veelal complexere (ziekte)problematiek en zijn vaak meerdere (zorg)professionals betrokken. Multidisciplinaire samenwerking is dan ook essentieel bij het voorkomen en behandelen van ondervoeding.

Gezien de korter wordende opnameduur, in bijvoorbeeld het ziekenhuis en het revalidatiecentrum, en de verplaatsing van zorg naar thuis, is het ook van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid.

Multidisciplinaire samenwerking

Voor alle zorgsectoren geldt in het algemeen onderstaande taakverdeling bij het signaleren en behandelen van ondervoeding. In de eerste lijn kunnen ook professionals uit het sociaal domein een taak hebben bij het signaleren. Binnen een organisatie of setting kunnen andere of meer specifieke samenwerkingsafspraken beschreven zijn. Voor complexe patiënten/cliënten met voedingsproblematiek is het advies om regelmatig multidisciplinair overleg (MDO) te hebben over het behandelbeleid.

Taakverdeling

De verpleegkundige/verzorgende coördineert de zorg, voeding is daarvan onderdeel. Hij/zij signaleert problemen met eten en drinken onder andere door te screenen op ondervoeding, alert te zijn op onbedoeld gewichtsverlies, te observeren of de inname van eten en drinken voldoende is. Bij voedingsproblemen zet hij/zij vervolgacties in zoals aanbieden van een energie- en eiwitverrijkte voeding en verwijzing naar een diëtist. Maar ook het motiveren van de patiënt/cliënt en helpen om goed te eten. Daarnaast biedt hij/zij ondersteuning bij het evalueren en uitvoeren van het voedingsbehandelplan in overleg met de diëtist en andere betrokkenen.

De diëtist is verantwoordelijk voor de voedingsbehandeling. Hij/zij stelt de diagnose ondervoeding, stelt in overleg met de patiënt/cliënt en eventueel mantelzorgers het behandelplan op, formuleert met de patiënt/cliënt de behandeldoelen, evalueert de behandeling en stemt de voedingszorg af met de verpleegkundige/verzorgende en andere betrokkenen.

De (huis)arts signaleert voedingsproblemen en integreert de voedingsbehandeling (doelstelling en uitvoering) in de totale medische behandeling.

De logopedist biedt preventie, zorg, training en advies met betrekking tot mondfuncties slikken en kauwen.

De andere (para)medische disciplines (zoals ergotherapeut, fysiotherapeut, mondhygiënist en tandarts) hebben een signalerende functie en geven verdenking van problemen door aan de hoofdbehandelaar of de diëtist. Ook kunnen zij vanuit de eigen expertise bijdragen aan het verminderen of verhelpen van onderliggende oorzaken van ondervoeding zoals verminderd functioneren, verminderde mobiliteit en/of problemen met het gebit.

Sociaal domein: professionals werkzaam in het sociaal domein zoals huishoudelijke hulp, casemanagers, wmo-consulent, welzijnsmedewerkers kunnen een signalerende functie hebben en verdenking van problemen doorgeven aan bijvoorbeeld een wijkteam. Dit is met name van belang bij doelgroepen die niet in beeld zijn bij zorgprofessionals.

Continuïteit en transmurale overdracht van (onder)voedingszorg

Als een cliënt/patiënt met ondervoeding overgaat van de ene setting naar een andere, is het belangrijk de continuïteit van het voedingsbehandelplan te waarborgen. Bijvoorbeeld als iemand van het ziekenhuis naar het verpleeghuis gaat of van het revalidatiecentrum naar huis. Elke betrokken professional zorgt in dat geval voor een tijdige overdracht naar zorgverleners in de andere setting.

Verpleegkundigen en verzorgenden vermelden in de verpleegkundige overdracht in ieder geval wanneer voor het laatst gescreend is op ondervoeding en wat de uitslag was, welke voedingsadviezen/dieet gelden voor de cliënt/patiënt en of een diëtist en/of logopedist betrokken is.

De (huis)arts vermeldt in de medische overdracht dat sprake is van (hoog risico) op ondervoeding en dat een diëtist is ingeschakeld of nog moet worden.

De diëtist, indien betrokken, zorgt voor een overdracht van de diëtistische zorg en het voedingsbehandelplan.

De logopedist, indien betrokken, zorgt voor een overdracht van de logopedische zorg en behandeling.

Hiernaast staat een voorbeeld van een overdrachtsformulier voor diëtisten en een voorbeeldbrief om de huisarts te informeren.

Overdracht bij ondervoede kinderen na ziekenhuisopname

Gezien de gemiddeld korte opnameduur van kinderen in het ziekenhuis en de verplaatsing van zorg voor zieke kinderen naar de thuissituatie, is het van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid bij ontslag uit het ziekenhuis. De overdracht van voedingszorg bij ontslag uit het ziekenhuis kan als compleet worden beschouwd indien:

  • Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD-score) vermeld zijn in de ontslagbrief en op ontslag-/overdrachtsformulier.
  • Voedingsadvies (inclusief behandeldoel/streefgewicht) opgesteld door diëtist of behandelend arts vermeld is in de ontslagbrief en/of ontslag-/overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind wordt meegegeven.
  • De voedingszorg wordt overgedragen aan een zorgprofessional in de eerste, tweede of derde lijn.

Het Voedingspaspoort: transmurale (onder)voedingszorg verbeteren

Goede transmurale samenwerking en overdracht is essentieel voor de cliënt/patiënt met (hoog risico op) ondervoeding. In het project ‘Het Voedingspaspoort’ is op initiatief van het Kenniscentrum Ondervoeding gewerkt aan een blauwdruk voor (het verbeteren van) transmurale samenwerking en voedingszorg voor kwetsbare ouderen.

Het project is uitgevoerd met steun van het ministerie van VWS en heeft geresulteerd in:

  • Handreiking Het Voedingspaspoort: een uitgebreide beschrijving van de werkwijze waarmee in een regionaal samenwerkingsverband de continuïteit in de voedingszorg voor (kwetsbare) ouderen verbeterd kan worden
  • Het landelijk concept Voedingspaspoort: een (digitaal) aantekenboekje en handig hulpmiddel ter ondersteuning van de oudere, waarin samen met de mantelzorger en betrokken professionals, de belangrijkste gegevens en afspraken over de voedingszorg kan worden vastgelegd.

Met behulp van de handreiking, de instrumenten en de voorbeelden uit drie pilotregio’s kunnen zorgverleners in hun eigen regio aan de slag met het verbeteren van de continuïteit van transmurale (voedings)zorg voor ouderen.

(Transmurale) netwerken en zorgpaden

In verschillende regio’s hebben diëtisten een transmuraal netwerk opgericht om samenwerking en overdracht tussen diëtisten in verschillende settings te bevorderen. Ook zijn er verschillende regio’s waar multidisciplinaire zorgpaden gericht op signaleren en behandelen van ondervoeding zijn opgezet. Hiernaast enkele voorbeelden. Staat de website van jouw regionale netwerk of zorgpad er niet bij? Laat het ons weten via het contactformulier.